Baixo risco de evento cardiovascular com medicamentos para TDAH

Os medicamentos de primeira linha para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) são os estimulantes (metilfenidato e as anfetaminas). Há relatos de caso na literatura de eventos cardiovasculares com o uso desses medicamentos, particularmente quando o paciente já possuia algum problema cardiovascular e fazia o uso do estimulante juntamente com outros medicamentos com efeito cardiovascular (ou seja, não era plenamente possível de atribuir a causalidade do evento cardiovascular ao estimulante). Outra polêmica acerca do assunto se refere à necessidade de se realizar um eletrocardiograma (EEG) antes de iniciar o uso do estimulante. A American Heart Association havia emitido um documento que dava a entender que o EEG era mandatório ao se prescrever um estimulante. Pouco depois, a Academia Americana de Pediatria afirmou que essa classe de medicamento é segura e prescinde do EEG. Isso fez com que a American Heart Association esclarecesse sua posição e, concordando com a Academia Americana de Pediatria, ratifica que o EEG não é imprescindível e que deve ser realizado a critério médico. Em suma, o documento diz que:

"O propósito deste comunicado conjunto da Academia Americana de Pediatria (AAP) e da American Heart Association (AHA) é esclarecer as recomendações.

• A declaração científica incluiu uma revisão de dados que mostra que crianças com doenças cardíacas têm uma maior incidência de TDAH.
• Considerando que certas condições cardíacas em crianças pode ser difícil (até mesmo, em alguns casos, impossível) de detectar, a AAP e AHA acha que é prudente avaliar cuidadosamente as crianças para doenças cardíacas que necessitam de receber tratamento com medicamentos para TDAH.
• A obtenção de um histórico de saúde do paciente e da família e a realização de um exame físico focado em fatores de risco para doença cardiovascular são recomendados pela AAP e AHA para avaliar os pacientes antes do tratamento com medicamentos para TDAH.
• Aquisição de um ECG é uma recomendação Classe IIa. Isso significa que é razoável que um médico considere a obtenção de um ECG como parte da avaliação de crianças que podem vir a usar um estimulante, mas isso deve estar no julgamento do médico e não é obrigatório se obter um ECG.
• O tratamento de pacientes com TDAH não deve ser suspenso por um ECG não ter sido feito. O médico da criança é a melhor pessoa para fazer a avaliação sobre se há a necessidade de um ECG.
• Medicamentos para o tratamento de TDAH não causam problemas cardíacos e não estão associados a morte súbita cardíaca. No entanto, alguns desses medicamentos podem aumentar ou diminuir a frequência cardíaca e a pressão arterial. Embora estes efeitos colaterais geralmente não sejam considerados perigosos, eles devem ser monitorados em crianças com doenças cardíacas como o médico achar necessário."

Recentemente, Cooper e seu colegas da Vanderbilt University publicaram no New England Journal of Medicine um estudo retrospectivo com dados de quatro planos de saúde nos Estados Unidos que objetivou avaliar a associação entre o início de medicamentos para TDAH e o risco de eventos cardiovasculares graves. Além dos estimulantes, foram examinados os efeitos cardiovasculares da atomoxetina e da pemolina (medicamentos ainda inexistentes no Brasil). Por outro lado, os medicamentos disponibilizados pelo SUS (isto é, os tricíclicos) não foram examinados por esta pesquisa, além de não serem os medicamentos mais eficazes para TDAH. Os 1200 participantes tinham entre 1 e 24 anos (média de 11 anos). Cada participante que recebeu uma medicação para TDAH foi combinado com 2 participantes que não estavam recebendo medicação para TDAH e que não tinham uma doença grave. Três eventos cardiovasculares graves foram considerados como desfechos primários: morte súbita cardíaca, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Quando um desses desfechos primários foi identificado, registros adicionais eram revisados ​​para estabelecer a validade do caso, incluindo a revisão dos dados de atestado de óbito, se necessário. A comparação primária entre crianças em uso de medicamentos para TDAH e não usuários foi através da taxa de risco. A análise para a taxa de risco incluía o controle para o local de estudo, condições médicas e psiquiátricas, o grau em que a criança usou o cuidado, a idade e o ano.

No início do estudo, as crianças em tratamento procuraram assistência médica com mais frequência, teve uma maior prevalência de doenças psiquiátricas e eram mais propensas a ter asma, convulsões e defeitos cardíacos congênitos. Ao todo, 81 crianças tiveram um evento cardiovascular grave: 33 crianças tiveram morte súbita cardíaca, 39 tiveram infarto agudo do miocárdio e 39 sofreram um acidente vascular cerebral. Para todos os eventos cardiovasculares graves, havia 3,1 eventos por 100.000 pessoas/ano. No modelo de regressão multivariada, as crianças mais velhas, aquelas que estavam usando drogas antipsicóticas ou que tiveram uma doença psiquiátrica grave, e crianças com doenças cardiovasculares ou doenças crónicas graves tiveram um aumento do risco de eventos cardiovasculares graves. Ao comparar os participantes em tratamento atual com os que estiveram em tratamento no passado ou com não-tratados, as taxas de risco não foram significativamente diferentes. Por exemplo, os usuários atuais tinham uma razão de risco de 0,75 (intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,31-1,85) em comparação com aqueles que nunca tinham usado medicamentos para TDAH. De forma semelhante, o risco não foi aumentado para os usuários atuais comparados com antigos usuários (razão de risco de 0,70; IC 95%: 0,29-1,72). Quando os três desfechos cardiovasculares foram considerados separadamente, nenhum aumento no risco foi encontrado. Igualmente, não houve aumento do risco encontrado para crianças em uso de metilfenidato, a droga para TDAH mais utilizada. Análises alternativas foram conduzidas para avaliar a robustez desses achados. Mesmo ao se avaliar as crianças que eram novos usuários de drogas para TDAH e incluindo aqueles com doença cardíaca grave subjacente, nenhuma associação significativa entre o uso de medicamentos para TDAH e eventos cardiovasculares graves foi encontrada. Ou seja, os autores não foram capazes de demonstrar um aumento significativo do risco nem mesmo no grupo de maior risco (crianças com defeitos cardiovasculares existentes). O estudo é um dos mais importantes no que tange à segurança do uso dos estimulantes por crianças com TDAH. Enquanto isso, a população brasileira que depende do SUS continua a ter acesso a medicamentos menos eficazes e sem saber a real segurança desses medicamentos.

Referência:
Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, Murray KT, Quinn VP, Stein CM, Callahan ST, Fireman BH, Fish FA, Kirshner HS, O'Duffy A, Connell FA, Ray WA. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1896-904. [Link]